赖红昌教授解析：下颌无牙颌种植固定修复早期负载的临床观察。目前，种植牙已获得了相当高的成功率，并且由于在功能和组织保护方面具有明显的优势， 已成为缺牙修复的重要手段。但是我国患者对其接受度仍然较低， 除经济因素外， 主要原因之一便是其治疗周期相对较长。
　　
　　传统的种植治疗周期主要有 2 个较长的等待期：
　　
　　( 1) 患牙拔除后 3～6 个月，待拔牙窝完成骨愈合后行种植体植入;
　　
　　( 2) 种植体植入术后 3～6 个月，待种植体完成骨结合后行修复负载。
　　
　　无牙颌患者更是难以接受如此长的无牙期，临床上多采取临时活动义齿帮助患者度过这段时期，但临时义齿需要多次调改，增加了患者的就诊次数， 并且可能对种植体产生不利负荷，成为危险因素。种植外科修复技术和种植体本身的革新，为缩短种植术后等待时间提供了可能。国内外对即刻和究对固定修复下颌无牙颌的种植治疗进行观察，以评价早期负载的临床疗效。
　　
　　研究对象
　　
　　2004 年 10 月～2006 年4月期间，上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颅颌面种植科就诊患者中随机选择 14 例牙列缺损患者， 男 8 例，女6例，平均年龄(57.42±12.12)岁，术前签署知情同意书，共植 入 ITI 系 统 ( Institut Straumann AG,Switzerland)SLA 表面 (sand- blasted large- grit 病例纳入标准： ( 1) 下颌无牙颌或余留牙符合拔牙适应证，拟种植部位的患牙拔除 3 个月以上; ( 2)无全身系统性疾病; ( 3) 拟种植部位有足够的骨宽度和骨高度，足以保证种植体的初期稳定性。共94 颗ITI系统SLA表面实心螺纹种植体。所用种植体规格见表 1。 　　
　　治疗过程
　　
　　对纳入患者进行术前评估， 内容包括：下颌牙槽骨的宽度、高度，颌骨矢状关系。按照标准 ITI 手术流程， 所有种植体由同一专业口腔种植医师采用非埋入式种植方法， 每例患者植入 6～8 颗种植体。所有种植体的植入扭矩均在 35Ncm 以上。术后 7d 内口服抗生素( 头孢拉定胶囊 0.5g, 每天 4 次; 甲硝唑片 0.4g, 每天 3 次) 和氯己定漱口水。术后第 7～10天拆线。术后第 4 周行种植体水平取模， 测试咬合。术 后 第 5 周 试 金 合 金 支 架 , 第 6 周 基 台 加 力 至35Ncm, 上部结构粘固。上部结构均由实心基台/八角基台/角度基台+金合金烤瓷全冠组成。上部修复体设计以中线分为两段固定桥。
　　
　　共振频率分析
　　
　　在植入当天、第 4 周取模时进行共振频率分析，测量种植体稳定值 ( implant stability quotient, ISQ) 。使用无线共振频率分析 (RFA) 仪器 Osstell Mentor( Integration Diagnostics,Savedalen, Sweden) , 振动频率范围 1100～10000 kHz。由同一实验者于邻面、颊、舌面各测量 2 次， 测量所得的数值为种植体稳定值ISQ, 数值范围 1～100, 数值越大，稳定性越高。
　　
　　影像学检查
　　
　　于种植体植入当天、第 4 周及修复后 1 年时行全景片检查， 观察种植体周骨密度和种植部位牙槽骨水平。
　　
　　结果
　　
　　本组 94 颗 ITI 种植体，治疗观察期间种植体留存率( Albrektsson, 1986) 为 100%。修复后随访期间( 12 个月) 种植体留存率为 100%, 修复体成功率为100%。共振频率分析测得 ISQ 值： 种植体植入当天为69.54±4.29, 第 4 周为 63.14±5.57。修复后 1 年全景片显示，种植体周牙槽骨无明显低密度影，与种植体当天及第 4 周全景片相比，牙槽骨水平无明显吸收降低，均位于种植体第一螺纹的冠方。从全景片测量得1年牙槽骨水平吸收为( 0.3±0.94) mm。
　　
　　典型病例： 女， 64 岁， 牙列1 7 , 活动修复， 要求种植修复( 图 1) 。利用下颌活动义齿作为影像学检查的模板， 确定拟种植部位的骨高度。局部浸润麻醉下于牙槽嵴顶行切口， 翻瓣， 按照术前设计种植部位球钻定位， 于6541 1346部位平行植入 8 颗种植体( 图 2～3) 。植入后 4 周摄全景片， 取模， 5 周试金合金支架， 术后 6 周基台加力至 35Ncm。为了便于上部结构的修理和检查， 采用氧化锌丁香油粘固( 图 4～5) 。 　　
　　修复后 1 年行全景片检查( 图 6) 。
　　
　　种植牙的成功临床应用， 为无牙颌治疗带来了革命性转变， 提供了更多的临床选择方案。目前， 国内外报道种植治疗无牙颌病例取得了理想的成功率和治疗效果，患者满意度高。Lindquist 等在 1996年即报道了种植固定修复无牙颌的临床效果， 取得了理想的成功率， Esposito 等[3]的临床研究也得到了类似的结果。Quirynen 等对下颌无牙颌的种植治疗。进行了 10 年追踪研究， 发现种植覆盖义齿修复与种植固定修复 2 种方式都能获得满意的临床疗效， 种植固定修复的患者满意度更高。临床上，由于种植固定修复的高成功率报道， 临床医师和患者对这种治疗方案的接受度也大大提高。但是， 不可否认， 种植固定修复仍然存在治疗费用相对较高、治疗周期长、对临床医师要求高的缺陷，使其临床应用受到限制。因此，近些年来针对这些问题， 国内外学者作了相关的研究。种植体的数目是决定治疗费用的主要因素，Weingart 等提出，种植固定修复需要至少 4 颗长度在 8mm 以上的种植体， 合理分布于颌骨前后，在骨量足够的情况下，可以增加远中位置的种植体，以缩短远中游离端。种植体的数量和分布的影响因素主要有骨质、骨量、牙弓大小和形态、对颌牙列类型等提出，下颌前部 4 颗种植体支持全口固定修复可行。

       本研究中，每个病例植入 6～8 颗种植体， 分布位置为631 136或7541 1347。随着种植手术的优化和种植体的革新， 临床医师开始应用早期和即刻负载， 在保证稳定的种植成功率的同时， 缩短种植治疗周期， 提高患者接受度。Cochran 等于 2004 年对各类牙缺失种植修复的早期和即刻负载的研究做了系统回顾， 发现早期负载的 下 颌 无 牙 颌 固 定 修 复 的 种 植 体 平 均 存 留 率 为97.3%, 修复体存留率为 96.3%；即刻负载的下颌无牙颌固定修复的种植体留存率为 80%～100%。本研究于植入后第 6 周完成最终修复， 属于早期负载范畴， 种植体留存率和修复体成功率均达到 100%, 提示种植固定修复无牙颌早期负载是可行的。由于稳定性是种植体能否完成骨结合的决定因素， 临床监测种植体的稳定性对判断负载时机具有重要意义。
　　
　　1966 年， Meridith 等首次报道共振频率分析用于临床评价种植体稳定性。共振频率分析具有客观、可连续测量、可重复性高、无创、不影响种植体骨结合等优点， 成为目前最佳的测量种植体稳定性的方法[8]。Glauser 等[9]报道种植体 4 周时的 ISQ 值越低， 脱落的概率就越高， ISQ 在 49～58 范围内的种植体， 脱落的概率为 18.2%。本研究利用共振频率分析监测种植体的初期稳定性和负载前稳定性， 植入即刻与第4 周 的 ISQ 值 分 别 为 69.54±4.29 和 63.14±5.57, 植入扭矩值也达到 35Ncm 以上， 提示种植体的初期稳定性理想。负载前 ISQ 最低值为 51, 提示 51 以上的负载前稳定值有良好的预后van Steenberghe 等[10]对种植固定修复下颌无牙颌即刻负载的研究提示， 种植体和修复体的 1 年累计 失 败 率 分 别 为 7.3%和 5% , 1 年 牙 槽 骨 吸 收 为( 1.08±1.62) mm, 提示固定修复即刻负载的种植体， 1年内牙槽骨水平相对稳定。Wyatt 等[11]提出， 1 年牙槽骨吸收水平在( 0.4～1.5)mm 的范围内。本研究从全景片上测得， 1 年牙槽骨水。综上所述， ITI SLA 种植体固定修复下颌无牙颌的早期负载具有可行性， 患者满意度高。但是， 本研究观察时间相对有限， 需要长期临床研究评价种植固定修复无牙颌早期负载的远期疗效。