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儿童口腔哪种牙种植体比较好
上海汇尚口腔庄龙飞博士解说：哪种牙种植体比较好？！目前， 牙种植治疗已成为常用的牙缺失修复方法。但是， 其治疗周期较长的缺点使得部分患者难以接受， 这也给临床医师提出了挑战。尤其是前牙美学区的缺牙患者， 三至六个月的骨愈合期更成为突出的矛盾， 此类患者往往转而选择其他的修复方式。为了缩短种植治疗周期， 使更多的患者受益， 除了即刻种植， 缩短负载前的骨愈合等待时间也是一种解决方案。随着种植外科技术的规范化和种植体表面处理技术的进展， 早期和即刻负载的应用越发广泛。
哪种牙种植体比较好？早期和即刻负载的定义
Ledermann 早在 1979 年就报道了螺纹种植体成功的即刻负载。但是各类负载的概念一直不明确， 尤其是对修复体与对颌的关系的界定。2002 年在西班牙召开的以即刻和早期负载为主题的大会上对负载的相关术语进行了系统的定义， 定义如下：
即刻修复： 种植后 48h 内进行修复， 上部修复体与对颌无咬合接触。
即刻负载： 种植后 48h 内进行修复， 上部修复体与对颌有咬合接触。
传统负载： 种植后 3～6 月进行修复， 上部修复体与对颌有咬合接触。
早期负载： 种植后 48h 后， 但不晚于 3 个月进行修复， 上部修复体与对颌有咬合接触。
早期和即刻负载的骨结合问题
早期和即刻负载的可行性争论的焦点主要集中在早期和即刻负载的种植体能否达到“骨结合”。
传统负载时间的界定
1977 年， Br"nemark 教授等经过十年的临床研究提出 3～6 个月的无负载愈合期是达到骨结合的前提之一。Br"nemark 教授等在这十年的临床研究中， 对多种负载方案进行试验， 得出上述结论主要有以下理由：
1) 早期负载会妨碍骨结合的形成， 形成种植体周围的纤维包裹;
2) 植入初期， 种植体周围未经改建的坏死骨组织对负荷的承受能力差;
3) 正在快速进行骨改建的骨组织承受负荷能力差;
4) 在骨愈合后期， 负载可能破坏邻近的骨改建，影响种植体周的骨接触的完整性。但是， 值得注意的是， Br"nemark 教授等人的临床研究有着特殊的实验条件：
1) 病例的骨质骨量相对差;
2) 第一代种植体;
3) 短种植体应用;
4) 外科技术相对未完善;
5) 种植体植入位置不理想;
6) 上部修复存在一定生物力学方面缺陷。
而根据现有的文献报道， 以上这些条件都是骨结合的影响因素。因此， 将这一结论外推至所有的牙种植体是值得商榷的。
早期和即刻负载的骨结合
目前， 虽然关于早期和即刻负载的临床报道数量不断增加。但是这些临床报道关注的是种植体的临床稳定性， 仅凭这一点是不足以判断骨结合的。即使是存在纤维组织层， 在早期也能观察到种植体的临床稳定， 但随着纤维层的增厚， 会影响种植体的远期成功。
因此， 早期和即刻负载能否达到骨结合需要实验室研究的支持。Deporter 等、Hashimoto 等、Lum等、Akagawa 等、Piattelli 等、Sagara 等和 Corso 等人先后都发表了相关的文献支持早期和即刻负载能够达到骨结合; 临床研究方面， Linkow 和 Piattelli 等人通过研究人体即刻负载种植体的取样也支持这一论断。先前， Albrektsson 等认为过早的负载会诱导纤维组织的包裹， 而不是直接的骨结合。现在， Pilliar、Brunski 和 Szmukler- Moncler 等人提出早期负载和即刻负载本身并不会引起纤维组织包裹， 真正引起种植体周纤维包裹的原因是愈合期间骨- 种植体界面过大的微动。Cameron 等人的动物实验结果显示大约 200μm 的微动会妨碍骨组织的长入。Maniatopoulos 等人还发现种植体的设计和表面处理会影响对微动的承受力。目前的研究结果显示微动阈值在 50μm 至 150μm 的范围内， 随种植体设计和表面处理不同。这些研究结果也提示只要将种植体- 骨界面的微动控制在阈值以下， 早期和即刻负载的种植体就能够达到骨结合。
早期和即刻负载与传统负载的成功率的比较
种植体的早期和即刻负载的成功率一直是国内外学者关注的重点， 也是评价早期和即刻负载可行性的重要指标。Cochran 等人于 2004 年对各类牙缺失种植修复的早期和即刻负载的研究做了系统性回顾， 选择文献的标准是： 有明确的病例筛选标准， 明确的成功标准， 随访时间在 1 年以上。
早期负载
无牙颌
1) 下无牙颌：
( 1) 覆盖义齿： 85 例， 230 个种植体， 种植体长度不小于 9mm, 杆卡或球帽覆盖义齿。在 1～3 年随访期间， 15 个种植体发生脱落， 种植体平均留存率为91.9%( 70.8%～100%) , 总体成功率为 91.7%( 85.4%～100%) 。
( 2)固定修复： 151 例， 234 个种植体， 种植体平均存留率为 97.3%, 修复体存留率为 96.3%。
上无牙颌：
( 1) 覆盖义齿： 无相关报道。
( 2) 固定修复： 26 例， 192 个种植体， 种植后 3周内即加载， 随访时间为 1～5 年， 种植体的存留率为 89～100%( 平均 95.6%) 。
牙列缺损
611 个种植体， 平均存留率为 98.2%。
即刻负载
无牙颌
1) 下无牙颌：
( 1) 覆盖义齿： 376 例， 1529 个种植体， 种植体长度不小于 9mm, 杆卡覆盖义齿。对其中的 1369 个种植体进行了 6 个月至 13 年的随访， 33 个种植体脱落， 21 个未达到成功标准， 平均存活率为 98%( 88.2% ～100% ) , 平 均 成 功 率 为 96.6% ( 96.0% ～100%) 。
( 2) 固定修复： 387, 即刻受载的种植体 1804, 随访时间为 1 至 10 年， 成功率为 80%～100%( 平均为95%) 。
2) 上无牙颌：
( 1) 覆盖义齿： 无相关报道。
( 2) 固定修复： 30 例， 种植体 294 个， 每例使用的种植体多。276 个种植体即刻受载， 随访时间为1～5 年， 存留率在 87.5～100%之间， 成功率在 96.5～100%之间。
牙列缺损
287 个种植体， 总的成功率达到 96.7%。
以上数据提示， 早受载的种植体的成功率与传统加载方式的成功率无显著差异。但同时也需要注意， 其样本量相对较小， 且随访时间较短， 需要更多的临床报道支持。国内早期和即刻负载的发展现状由于口腔种植学在我国仍然属于口腔医学中比较新兴的学科， 发展相对比较滞后， 对于早期和即刻负载的实验研究和临床研究较少， 尤其缺乏早期负载的报道。
李一梓和谭包生发表了单个种植体即刻种植即刻负重骨结合情况的动物实验研究， 所有即刻负载的 8 枚种植体周围包绕着致密的骨组织， 未观察到任何间隙和结缔组织长人。
张克豪等报道了即刻负重在上颌前牙区牙种植
修复中的应用， 13 例前牙缺失患者植入 15 枚种植体， 12 个月的观察期内未见种植体松动脱落。向军和林野发表即刻种植、即刻负重义齿修复下无牙颌的 报 道 , 6～18 个 月 后 , 54 个 种 植 体 成 功 率 达 到100%。
但是， 由于种植治疗在国内的发展时间仍相对较短， 所以其安全性对医生和患者来说是主要的考虑因素， 这和国外的发展过程是相似的。因此， 目前国内的研究尚停留在动物试验方面， 临床试验还缺乏系统的试验设计和检测指标。
展望
综上所述， 实验室和临床研究已经证明了种植体的早期和即刻负载的理论基础和可行性。在过去， 3～6 个月的骨愈合期的提出是有其历史背景的， 由于当时种植治疗处于刚起步的阶段， 为了保证其高的成功率， 需要严格的操作规范， 但是不可否认如此严格的操作规范的确使种植治疗成为公认有效的治疗手段。然而， 并没有任何的临床研究能证明愈合时间和失败率之间的相关性。
而今天， 种植治疗已经取得了很高的成功率， 这也鼓励学者们重新评估最初的操作规范完善种植治疗。第一个改变即是最初被认为会妨碍骨结合的非埋入式种植体得到了广泛应用并取得高的成功率。现在， 对于过长的骨愈合期， 学者们也进行了大量的实验室和临床工作， 也证明其可行性和可预测性。今的种植治疗与当时的背景相比， 不论是外科技术还是种植体设计和表面处理等方面都有了很大的进展， 而这些因素都是影响骨愈合速度的。
目前， 对种植体稳定性的临床参数测定方法也愈来愈多： 种植体的转矩值、Periotest 值、共振频率分析(RFA) 等， 使得评估的客观性大大提高， 为监测下的负载提供了可能， 使负载不再盲目。所以缩短骨愈合期， 对种植体进行早期和即刻负载是有发展前景的。但是， 相关文献在研究方法上存在一定的欠缺，缺乏前瞻性的随机对照研究， 观察时间也较短， 所以需要更多的设计合理的随机对照研究来确定早期和即刻负载的可行性。
本研究在证明使用两种固定方法在固定治疗外伤松动牙效果明显的同时， 比较了使用两种固定方法在实验的 3 个观察点上的固定效果， 实验结果虽然无显著性差别，但我们还是发现实验组在实验的 3个观察点上松动度的下降值均小于对照组， 分析原因可能与尼龙丝的柔韧性较好有关， 这是本研究较为关注的一个主题。我们知道，目前临床上为了预防再植牙在固定治疗后可能出现的骨粘连， 国内外的学者大多采用缩短固定时间以降低骨粘连的发生[9-11],也有学者尝试利用柔韧性较好的钛丝固定技术替代传统的钢丝夹板固定技术来防止再植牙骨粘连的发生，获得了一定的效果。本研究最初设计的另一目的，也准备利用尼龙丝柔韧性较好的特点，来降低再植牙固定后出现骨粘连可能性的相关研究。但基于本研究实验期间临床上再植牙的病例较少， 我们将会针对再植牙的固定病例，另作更多的、进一步的相关研究。
比较使用两种固定方法的操作时间， 实验组明显短于对照组(P<0.01) 。省时且简单，越来越多的临床医师将会接受并采用该固定技术法。
综上所述，上海汇尚口腔庄龙飞博士解说：哪种牙种植体比较好？！使用尼龙丝树脂夹板固定技术固定外伤松动牙效果佳，操作方便，省时且美观。
Ledermann 早在 1979 年就报道了螺纹种植体成功的即刻负载。但是各类负载的概念一直不明确， 尤其是对修复体与对颌的关系的界定。2002 年在西班牙召开的以即刻和早期负载为主题的大会上对负载的相关术语进行了系统的定义， 定义如下：
即刻修复： 种植后 48h 内进行修复， 上部修复体与对颌无咬合接触。
即刻负载： 种植后 48h 内进行修复， 上部修复体与对颌有咬合接触。
传统负载： 种植后 3～6 月进行修复， 上部修复体与对颌有咬合接触。
早期负载： 种植后 48h 后， 但不晚于 3 个月进行修复， 上部修复体与对颌有咬合接触。
早期和即刻负载的骨结合问题
早期和即刻负载的可行性争论的焦点主要集中在早期和即刻负载的种植体能否达到“骨结合”。
传统负载时间的界定
1977 年， Br"nemark 教授等经过十年的临床研究提出 3～6 个月的无负载愈合期是达到骨结合的前提之一。Br"nemark 教授等在这十年的临床研究中， 对多种负载方案进行试验， 得出上述结论主要有以下理由：
1) 早期负载会妨碍骨结合的形成， 形成种植体周围的纤维包裹;
2) 植入初期， 种植体周围未经改建的坏死骨组织对负荷的承受能力差;
3) 正在快速进行骨改建的骨组织承受负荷能力差;
4) 在骨愈合后期， 负载可能破坏邻近的骨改建，影响种植体周的骨接触的完整性。但是， 值得注意的是， Br"nemark 教授等人的临床研究有着特殊的实验条件：
1) 病例的骨质骨量相对差;
2) 第一代种植体;
3) 短种植体应用;
4) 外科技术相对未完善;
5) 种植体植入位置不理想;
6) 上部修复存在一定生物力学方面缺陷。
而根据现有的文献报道， 以上这些条件都是骨结合的影响因素。因此， 将这一结论外推至所有的牙种植体是值得商榷的。
早期和即刻负载的骨结合
目前， 虽然关于早期和即刻负载的临床报道数量不断增加。但是这些临床报道关注的是种植体的临床稳定性， 仅凭这一点是不足以判断骨结合的。即使是存在纤维组织层， 在早期也能观察到种植体的临床稳定， 但随着纤维层的增厚， 会影响种植体的远期成功。
因此， 早期和即刻负载能否达到骨结合需要实验室研究的支持。Deporter 等、Hashimoto 等、Lum等、Akagawa 等、Piattelli 等、Sagara 等和 Corso 等人先后都发表了相关的文献支持早期和即刻负载能够达到骨结合; 临床研究方面， Linkow 和 Piattelli 等人通过研究人体即刻负载种植体的取样也支持这一论断。先前， Albrektsson 等认为过早的负载会诱导纤维组织的包裹， 而不是直接的骨结合。现在， Pilliar、Brunski 和 Szmukler- Moncler 等人提出早期负载和即刻负载本身并不会引起纤维组织包裹， 真正引起种植体周纤维包裹的原因是愈合期间骨- 种植体界面过大的微动。Cameron 等人的动物实验结果显示大约 200μm 的微动会妨碍骨组织的长入。Maniatopoulos 等人还发现种植体的设计和表面处理会影响对微动的承受力。目前的研究结果显示微动阈值在 50μm 至 150μm 的范围内， 随种植体设计和表面处理不同。这些研究结果也提示只要将种植体- 骨界面的微动控制在阈值以下， 早期和即刻负载的种植体就能够达到骨结合。
早期和即刻负载与传统负载的成功率的比较
种植体的早期和即刻负载的成功率一直是国内外学者关注的重点， 也是评价早期和即刻负载可行性的重要指标。Cochran 等人于 2004 年对各类牙缺失种植修复的早期和即刻负载的研究做了系统性回顾， 选择文献的标准是： 有明确的病例筛选标准， 明确的成功标准， 随访时间在 1 年以上。
早期负载
无牙颌
1) 下无牙颌：
( 1) 覆盖义齿： 85 例， 230 个种植体， 种植体长度不小于 9mm, 杆卡或球帽覆盖义齿。在 1～3 年随访期间， 15 个种植体发生脱落， 种植体平均留存率为91.9%( 70.8%～100%) , 总体成功率为 91.7%( 85.4%～100%) 。
( 2)固定修复： 151 例， 234 个种植体， 种植体平均存留率为 97.3%, 修复体存留率为 96.3%。
上无牙颌：
( 1) 覆盖义齿： 无相关报道。
( 2) 固定修复： 26 例， 192 个种植体， 种植后 3周内即加载， 随访时间为 1～5 年， 种植体的存留率为 89～100%( 平均 95.6%) 。
牙列缺损
611 个种植体， 平均存留率为 98.2%。
即刻负载
无牙颌
1) 下无牙颌：
( 1) 覆盖义齿： 376 例， 1529 个种植体， 种植体长度不小于 9mm, 杆卡覆盖义齿。对其中的 1369 个种植体进行了 6 个月至 13 年的随访， 33 个种植体脱落， 21 个未达到成功标准， 平均存活率为 98%( 88.2% ～100% ) , 平 均 成 功 率 为 96.6% ( 96.0% ～100%) 。
( 2) 固定修复： 387, 即刻受载的种植体 1804, 随访时间为 1 至 10 年， 成功率为 80%～100%( 平均为95%) 。
2) 上无牙颌：
( 1) 覆盖义齿： 无相关报道。
( 2) 固定修复： 30 例， 种植体 294 个， 每例使用的种植体多。276 个种植体即刻受载， 随访时间为1～5 年， 存留率在 87.5～100%之间， 成功率在 96.5～100%之间。
牙列缺损
287 个种植体， 总的成功率达到 96.7%。
以上数据提示， 早受载的种植体的成功率与传统加载方式的成功率无显著差异。但同时也需要注意， 其样本量相对较小， 且随访时间较短， 需要更多的临床报道支持。国内早期和即刻负载的发展现状由于口腔种植学在我国仍然属于口腔医学中比较新兴的学科， 发展相对比较滞后， 对于早期和即刻负载的实验研究和临床研究较少， 尤其缺乏早期负载的报道。
李一梓和谭包生发表了单个种植体即刻种植即刻负重骨结合情况的动物实验研究， 所有即刻负载的 8 枚种植体周围包绕着致密的骨组织， 未观察到任何间隙和结缔组织长人。
张克豪等报道了即刻负重在上颌前牙区牙种植
修复中的应用， 13 例前牙缺失患者植入 15 枚种植体， 12 个月的观察期内未见种植体松动脱落。向军和林野发表即刻种植、即刻负重义齿修复下无牙颌的 报 道 , 6～18 个 月 后 , 54 个 种 植 体 成 功 率 达 到100%。
但是， 由于种植治疗在国内的发展时间仍相对较短， 所以其安全性对医生和患者来说是主要的考虑因素， 这和国外的发展过程是相似的。因此， 目前国内的研究尚停留在动物试验方面， 临床试验还缺乏系统的试验设计和检测指标。
展望
综上所述， 实验室和临床研究已经证明了种植体的早期和即刻负载的理论基础和可行性。在过去， 3～6 个月的骨愈合期的提出是有其历史背景的， 由于当时种植治疗处于刚起步的阶段， 为了保证其高的成功率， 需要严格的操作规范， 但是不可否认如此严格的操作规范的确使种植治疗成为公认有效的治疗手段。然而， 并没有任何的临床研究能证明愈合时间和失败率之间的相关性。
而今天， 种植治疗已经取得了很高的成功率， 这也鼓励学者们重新评估最初的操作规范完善种植治疗。第一个改变即是最初被认为会妨碍骨结合的非埋入式种植体得到了广泛应用并取得高的成功率。现在， 对于过长的骨愈合期， 学者们也进行了大量的实验室和临床工作， 也证明其可行性和可预测性。今的种植治疗与当时的背景相比， 不论是外科技术还是种植体设计和表面处理等方面都有了很大的进展， 而这些因素都是影响骨愈合速度的。
目前， 对种植体稳定性的临床参数测定方法也愈来愈多： 种植体的转矩值、Periotest 值、共振频率分析(RFA) 等， 使得评估的客观性大大提高， 为监测下的负载提供了可能， 使负载不再盲目。所以缩短骨愈合期， 对种植体进行早期和即刻负载是有发展前景的。但是， 相关文献在研究方法上存在一定的欠缺，缺乏前瞻性的随机对照研究， 观察时间也较短， 所以需要更多的设计合理的随机对照研究来确定早期和即刻负载的可行性。
本研究在证明使用两种固定方法在固定治疗外伤松动牙效果明显的同时， 比较了使用两种固定方法在实验的 3 个观察点上的固定效果， 实验结果虽然无显著性差别，但我们还是发现实验组在实验的 3个观察点上松动度的下降值均小于对照组， 分析原因可能与尼龙丝的柔韧性较好有关， 这是本研究较为关注的一个主题。我们知道，目前临床上为了预防再植牙在固定治疗后可能出现的骨粘连， 国内外的学者大多采用缩短固定时间以降低骨粘连的发生[9-11],也有学者尝试利用柔韧性较好的钛丝固定技术替代传统的钢丝夹板固定技术来防止再植牙骨粘连的发生，获得了一定的效果。本研究最初设计的另一目的，也准备利用尼龙丝柔韧性较好的特点，来降低再植牙固定后出现骨粘连可能性的相关研究。但基于本研究实验期间临床上再植牙的病例较少， 我们将会针对再植牙的固定病例，另作更多的、进一步的相关研究。
比较使用两种固定方法的操作时间， 实验组明显短于对照组(P<0.01) 。省时且简单，越来越多的临床医师将会接受并采用该固定技术法。
综上所述，上海汇尚口腔庄龙飞博士解说：哪种牙种植体比较好？！使用尼龙丝树脂夹板固定技术固定外伤松动牙效果佳，操作方便，省时且美观。
深度洁牙
成人矫正
瓷贴面
